Tratamiento de la hiperpigmentación por tipo: melasma, marcas postacné y manchas solares

El tratamiento de la hiperpigmentación funciona mejor cuando se ajusta al tipo de mancha. El melasma necesita inhibidores de la tirosinasa más una fotoprotección estricta. Las marcas postacné se desvanecen más rápido una vez que el acné está bajo control, añadiendo un retinoide. Las manchas solares responden de forma más consistente a los tratamientos con luz en clínica. Todos los tipos necesitan un protector solar de amplio espectro a diario.

¿Qué tipo de hiperpigmentación tienes?

Puntos clave

Para el melasma, el tiamidol al 0,2 % igualó a la hidroquinona al 4 % durante 90 días en un ensayo aleatorizado.

Para las marcas postacné, los retinoides tópicos produjeron una mejora parcial en el 85 % de los participantes.

Para las manchas solares, los datos de los ensayos muestran que la fototerapia en clínica supera a los tratamientos tópicos.

La hidroquinona está prohibida en los cosméticos de la UE, por lo que las opciones disponibles en Europa son activos sin hidroquinona.

El protector solar de amplio espectro diario es la base de los tres planes.

El melasma son manchas simétricas de color marrón o gris en las mejillas, la frente y el labio superior que empeoran con el sol, el calor y las hormonas. Suele reaparecer, por lo que el tratamiento implica un control a largo plazo ¹.

La hiperpigmentación posinflamatoria (HPI) es la mancha plana que queda donde hubo una inflamación: un grano, un arañazo, una placa de eccema. Coincide con la forma y el lugar de su causa y, una vez que se ha desarrollado, su curso puede ser largo y el tratamiento suele ser lento ⁷.

Las manchas solares, o léntigos solares, son las manchas de color canela a marrón con bordes bien definidos en manos, antebrazos, pecho y cara que aparecen tras años de exposición solar acumulada ⁸. Rara vez se desvanecen por sí solas.

Para una comparación detallada de los dos primeros, lee melasma vs. hiperpigmentación posinflamatoria.

¿Qué funciona para el melasma, clasificado por la calidad de los ensayos?

Varios tratamientos tópicos ya igualan a la hidroquinona, el referente desde hace tiempo, en ensayos comparativos directos.

El tiamidol presenta la comparación más clara. En un ensayo aleatorizado con evaluador ciego de 50 mujeres, el tiamidol al 0,2 % dos veces al día redujo las puntuaciones MASI modificadas en un 43 % (IC del 95 %: 35 % a 50 %) durante 90 días, frente al 33 % (23 % a 42 %) de la hidroquinona al 4 %, sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos ³. Dos participantes (8 %) que usaron tiamidol desarrollaron dermatitis alérgica de contacto ³. El tiamidol es una molécula patentada, y la revisión que lo posiciona como un gran avance es un artículo de un panel de expertos en lugar de una síntesis independiente ⁴.

La cisteamina le sigue de cerca. Un ensayo aleatorizado, doble ciego y multicéntrico encontró que la cisteamina al 5 % con ectoína no tuvo un resultado diferente al de la hidroquinona al 4 % con ectoína ⁵.

El ácido tranexámico tópico и el ácido azelaico vienen después. Las revisiones comparativas sitúan al ácido tranexámico tópico en el mismo rango de mejora del MASI que la terapia de triple combinación, con menos efectos adversos ², y un ensayo aleatorizado de media cara demostró que el ácido azelaico al 20 % por sí solo redujo significativamente las puntuaciones de pigmento durante 24 semanas ⁶.

¿Qué funciona para las marcas postacné?

Trata el acné antes de ir a por las marcas. En una revisión sistemática de 48 estudios que abarcaron a 1356 personas con piel de color, el 89 % de los casos de HPI fueron provocados por una afección inflamatoria ⁷. Mientras la inflamación continúa, las nuevas marcas aparecen más rápido de lo que se desvanecen las antiguas.

Los retinoides tópicos fueron la intervención más estudiada, constituyendo el 22 % de los tratamientos reportados, y produjeron una mejora parcial en el 85 % de los participantes ⁷. Eso los convierte en lo más parecido que tiene la HPI a un tratamiento tópico de primera línea. El ácido azelaico combina bien con ellos, ya que actúa sobre el pigmento y la inflamación a la vez.

El láser produjo una mejora parcial en el 66 % de los participantes y una resolución completa en el 26 % de un subgrupo, aunque la misma revisión registró casos en los que el láser empeoró la HPI ⁷. Los peelings químicos y la hidroquinona tuvieron resultados menos eficaces en los datos agrupados ⁷. Si tu piel es más oscura que un fototipo III de Fitzpatrick, lee primero nuestra jerarquía de tratamientos más seguros para la piel de color.

¿Qué funciona para las manchas solares?

Las manchas solares invierten la situación del melasma. Una revisión sistemática de 41 ensayos clínicos que abarcaron a 3234 pacientes encontró que la evidencia tópica más sólida era para el mequinol al 2 % con tretinoína al 0,01 %, con una eficacia del 52,6 % a más del 80 % en lesiones faciales ⁸. Esa combinación no se comercializa en Europa, y el mequinol está restringido bajo el Anexo III del Reglamento de Cosméticos de la UE ⁹.

Los tratamientos con luz obtuvieron una clasificación general más alta. La luz pulsada intensa alcanzó un éxito del 74,6 % al 90 %, los láseres de picosegundos del 67,9 % al 93,02 % y los láseres Q-switched del 36,36 % al 76,6 % ⁸. La crioterapia alcanzó del 37 % al 71,4 %, pero causó efectos secundarios más graves ⁸.

El láser de colorante pulsado y la luz pulsada intensa fueron los menos asociados con la aparición de hiperpigmentación posinflamatoria posterior ⁸. Esto es importante si te pigmentas con facilidad. Son procedimientos médicos y deben ser realizados por un profesional clínico que trate tu tono de piel con regularidad.

En Europa, no existe un equivalente de venta libre para las manchas solares con ese nivel de evidencia. Un retinoide ⁷, el ácido azelaico ⁶ y la vitamina C ² tienen datos en los otros dos tipos y pueden ayudar gradualmente aquí, aunque ninguno fue probado en manchas solares. El protector solar diario con óxidos de hierro es la base de todo ¹⁰.

¿Qué tratamiento para cada tipo?

Los plazos son rangos. La profundidad, el tono de piel y la antigüedad de la mancha los modifican.

¿Cuál es la situación de la hidroquinona en la UE?

La hidroquinona está prohibida en los productos cosméticos vendidos en la UE. Se encuentra en la entrada 1339 del Anexo II del Reglamento (CE) n.º 1223/2009, la lista de sustancias prohibidas, y la única excepción es la entrada 14 del Anexo III: 0,02 % en sistemas de uñas artificiales, solo para uso profesional ⁹.

La prescripción es una vía aparte. El consenso internacional Delphi sobre el melasma, basado en 38 dermatólogos de 11 países con un alto acuerdo (fijado en el 75 % o más del panel), todavía sitúa la crema de triple combinación a base de hidroquinona supervisada como el tratamiento de referencia, con el ácido azelaico, el ácido kójico y el ácido tranexámico oral como alternativas ¹. La supervisión es importante, porque el uso prolongado no supervisado se asocia con la ocronosis exógena, una decoloración azul-negra que es difícil de revertir.

Nuestra comparación del ácido tranexámico, la hidroquinona y el ácido kójico profundiza en las alternativas.

¿Por qué el protector solar es la base para todos los tipos?

La luz ultravioleta impulsa los tres tipos, y la luz visible añade un segundo empuje en el melasma y en los tonos de piel más oscuros. En nueve estudios controlados aleatorizados con 188 voluntarios que probaron 30 productos, 24 de los 30 redujeron significativamente la pigmentación inducida por la luz visible, y la protección se correlacionó estrechamente con la cantidad de pigmento que cada producto contenía ¹⁰. Esos ensayos fueron realizados por la división de investigación de un fabricante de protectores solares.

Los óxidos de hierro son el pigmento más utilizado en los protectores solares con color, por lo que para el melasma se suele recomendar una fórmula mineral con color en lugar de una transparente.

Reaplícalo cada dos horas de exposición al sol. Ningún protector solar bloquea el 100 % de la luz ultravioleta, así que la sombra y un sombrero siguen siendo de gran ayuda.

¿Cuánto tiempo tardarás en ver un cambio?

De ocho a doce semanas es el plazo realista para el tratamiento tópico de cualquiera de los tres tipos. Los ensayos aleatorizados sobre melasma presentan resultados a los 90 días o más ³⁵, y el ensayo sobre ácido azelaico duró 24 semanas ⁶. Si no ha cambiado nada después de 12 semanas de uso constante, cambia el plan en lugar del producto.

Las fotografías ayudan más que la memoria. Misma luz, mismo ángulo, una vez a la semana.

Cada activo mencionado aquí necesita el mismo manejo: haz primero una prueba de parche en la cara interna del brazo, añade un producto a la vez y usa protector solar cada mañana. Los retinoides y los ácidos pueden causar escozor o descamación al principio, y un retinoide puede causar un brote (purga) antes de estabilizarse. Nuestra rutina para la hiperpigmentación y las manchas oscuras cubre la secuencia de día y de noche.

¿Cuándo deberías ver a un dermatólogo?

Cualquier mancha que cambie de forma, color o borde, o que haya aparecido sin una causa obvia, necesita una revisión profesional en lugar de un sérum. Algunos cánceres de piel se presentan como manchas marrones.

Pide una cita si 12 semanas de tratamiento tópico constante no han hecho nada, si el melasma sigue reapareciendo, si la pigmentación está afectando a cómo te sientes en tu día a día, o si estás considerando peelings, láseres o un agente de prescripción. Los datos agrupados de los tratamientos para la HPI muestran una falta de eficacia sólida para todas las modalidades ⁷, por lo que esa elección merece un examen en persona.

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Preguntas frecuentes

¿Cómo distingo el melasma de las manchas solares?

La simetría y los bordes. El melasma se extiende en manchas más grandes por ambas mejillas, la frente o el labio superior, con bordes irregulares, y fluctúa con el sol, el calor y las hormonas. Las manchas solares son más pequeñas, con bordes bien definidos y están dispersas, agrupadas donde el sol incide más a lo largo de los años: manos, antebrazos, pecho y cara ⁸.

¿Puedes tratar más de un tipo a la vez?

Sí, y muchas personas tienen dos a la vez. La fotoprotección y los activos despigmentantes suaves sirven para todos los tipos, por lo que la base es compartida. La intensificación del tratamiento difiere: el melasma se gestiona a largo plazo, las marcas postacné necesitan que se trate primero el acné, y las manchas solares son las que con mayor probabilidad necesitarán un procedimiento en clínica ¹⁷⁸.

¿Es legal la hidroquinona en Europa?

No en cosméticos. La hidroquinona se encuentra en la entrada 1339 del Anexo II del Reglamento de Cosméticos de la UE, la lista de sustancias prohibidas, con una única excepción para el 0,02 % en sistemas de uñas artificiales profesionales bajo la entrada 14 del Anexo III ⁹. Los dermatólogos aún pueden recetarla, y el consenso respalda los tratamientos supervisados y de duración limitada ¹.

¿Estos tratamientos aclaran tu tono de piel general?

No, y ese no es el objetivo. Estos activos reducen el exceso de producción de melanina en las manchas específicas donde ha aumentado, lo que unifica el contraste entre una marca y la piel que la rodea. Tu tono de base sigue siendo tu tono de base, sea cual sea.

¿La vitamina C ayuda con la hiperpigmentación?

Desempeña un papel de apoyo. Las revisiones comparativas agrupan el ácido ascórbico con la niacinamida y el ácido kójico como agentes que producen una reducción significativa del pigmento con un perfil de seguridad sólido, lo que los hace adecuados para el mantenimiento una vez que un activo más potente ha hecho el trabajo inicial ².